Bureau voor Arbeid en Gezondheid

Aanmeldformulier BAG

  • Datum:

  • Gewenste locatie voor interventie:

  • Gegevens Client

  • Naam:
  • Adres:
  • Postcode:
  • Plaats:
  • Telefoon:
  • E-mail:
  • Geboortedatum:
  • Geslacht:
  • BSN:
  • Aantal werkuren:
  • Functie:
  • Gegevens leidinggevende

  • Locatie:
  • Adres:
  • Postcode:
  • E-mail:
  • Contactpersoon
  • Functie:
  • Plaats:
  • Telefoon:
  • Is telefonisch overleg tussen BAG en de leidinggevende, voor de intake, wenselijk?

  • Gegevens Bedrijfsarts

  • Bedrijfsarts:
  • E-mail:
  • Telefoon:
  • Arbodienst:
  • Aanvraag:

  • Offerte sturen naar:
  • Factuur naar/ declareren aan:
  • Is er sprake van verzuim of dreigend verzuim?

  • Indien ja, wat is de eerste verzuimdag?

  • Is de oorzaak van de klachten werkgerelateerd?

  • Is er sprake van recidief?

  • Hoe lang bestaan de klachten?

  • Graag een korte omschrijving van het verzuim verleden:

  • Klachten (medische gegevens, aanvullend onderzoek, etc.):

  • Taakomschrijving/handelingen/vaardigheden:

  • Wat is uw verwachting aangaande de werkhervatting?

  • Op korte termijn, binnen dagen/weken, werkhervatting in:

  • Op lange termijn, binnen dagen/weken, werkhervatting in:

  • Indien aangepast werk, wat acht u mogelijk?